استمارة المعلومات الاولية

استمارة البيانات الاولية

الرجاء كتابة البيانات بالشكل الصحيح حتى نستطيع مساعدتك بأكمل صورة

الاسم

المدينة

البريد الالكتروني

تاريخ الميلاد

رقم الجوال

العمر

هل يعاني من أمراض صحية؟ إذا كانت الاجابة بنعم الرجاء ذكر الامراض (مطلوب)

هل تم تشخيص الحالة؟ (مطلوب)

التشخيص ؟

مع من يعيش الطفل؟

مشاكل في الولاده؟

مستوى تعليم الوالدين؟

مستوى دخل الاسرة؟

هل يستخدم الطفل ادويه ؟

هل لديه اضطرابات نطق ؟

هل تاخر في المشي ؟

السلوكيات(المرغوبه وغير مرغوبه ) من وجهة نظر الاسره ؟

هل السلوكيات متكرره

هل سبق وتم معالجة سلوكه ؟

هل يعاني من كثرة حركة ملل صعوبات تعليميه ؟

هل يعاني من كثرة النسيان وعدم اتمام وانجاز المهام؟

الرجاء شرح وتوضيح المشاكل التي تعاني منها الحالة؟

هل توجد خطة تربوية فردية؟

الرجاء تحميل اي ملفات او خطط إن وجد.